МИГРЕНЬ

Головные боли - одна из самых распространенных жалоб пациента. Значительная роль в их возникновении принадлежит мигрени.

Понятие "мигрень" определяется следующим образом: пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа.

Практически все люди (по данным мировой статистики, 75-80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Мигрень - болезнь женщин, соотношение 3:1, 4:2 "в пользу" женщин. Обычно мигрень возникает в возрасте 18-33 лет.

Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. При этом замечено, что мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев как у мужчин, так и у женщин.

Существенную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60-90% (тогда как в контрольной группе - 11%), при этом лидирующая роль принадлежит матери: риск заболевания детей - 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие - на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

В современной Международной классификации болезней (МКБ - X) 1988 г. выделены следующие формы мигрени:

мигрень без ауры (ранее - простая мигрень), которая встречает ся в 70% случаев, и

мигрень с аурой (ассоциированная), - т. е. форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения).

Это более редкая форма, наблюдающаяся в 30% случаев. Внутри последней различают формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками.

Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно формы мигрени: офтальмоплегическая, ретинальная, базилярная и др.

В классификации представлены детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с нею, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени при наличии мигренозного анамнеза). В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило со рвотой, встречается редко - 1-2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств.

Нами на основании тщательного исследования вегетативных изменений у больных мигренью выявлена вегетативная, или паническая, мигрень. Названная форма характеризуется появлением на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации в DSM-III):
тахикардия, чувство страха, тревоги, дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха, удушье), ознобоподобный гиперкинез, полиурия. Эти приступы отличаются более тяжелым и длительным течением и требуют специального терапевтического подхода.

Существенным моментом в представленной классификации является выделение диагностических критериев мигренозных цефалгий.
Диагностические признаки мигренозных цефалгий:

• как правило, гемикраническая локализация головной боли;
• пульсирующий характер этой боли;
• выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
• наличие всех или одного-двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-звукобоязнь);
• длительность атаки от 4 до 72 часов;
• не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.

Для мигрени с аурой кроме названных признаков обязательными являются следующие положения: ни один симптом ауры не должен длиться более 60 минут; полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции; длительность "светлого" промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.

Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.

Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков.

Продолжительность этой фазы - несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Вторая фаза - возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т. е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются.

В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа - до 50%, слева - до 30%), двусторонняя - 20%.
Характер боли пульсирующий, реже - ломящий, распирающий;
интенсивность боли нарастает на протяжении 2-5 часов.

Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, "ощущается в голове, словно удар молота", Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.

У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Больные нередко сильно сдавливают артерию, так как прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, "раскалывания", сдавливания, возникают тошнота, в ряде случаев многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность - от 8 до 20 часов.

Третья фаза - постепенное уменьшение, "затухание" боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).

Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна.

При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза - это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.

В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 27,8%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма, для которой характерны различные зрительные расстройства. Последние в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой (описана впервые выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко в 1887 г.; больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли).

Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемионопсия).

Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Лишь у 10-15% пациентов боль возникает на той же стороне. Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными ("синдром Алисы", получивший название от описания подобного явления в книге Л. Кэрролла "Алиса в стране чудес") либо уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.

В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. По нашим данным, в 14-16% случаев имели место нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза (церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т. п.), максимально представленные в группе больных панической мигренью.

В соматическом статусе в11-20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.

Особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью посвящено множество работ. В литературе приводятся имена многих выдающихся людей, страдающих мигренью. Среди них Кай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, 3. Фрейд.

Ряд авторов считает, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. "Любитель совершенства" - распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью.

Сегодня с уверенностью можно сказать лишь, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией у этих больных позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.

Существенное значение в диагностике мигренозных цефалгий имеет течение заболевания: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном "мигренозном" анамнезе, поздний дебют (50 и более лет), появление неврологической симптоматики, отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота, и т. п. Они являются "сигналами опасности" и требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся фасадом растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).

Лечение мигрени

Лечение мигрени складывается из двух направлений: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии. В период приступа в связи с кратковременностью вазоконструкторной фазы - анальгетики и спазмолитики целесообразно применять в самом начале, до появления сильной боли. Но, как правило, их прием проводится на болевом пике, что, естественно, неэффективно. Базовые препараты, влияющие непосредственно на механизм развития болевой атаки, указаны в табл.

Способы купирования приступов мигрени (3 группы препаратов)

1-я группа. Достаточно эффективен при легких и средне-тяжелых приступах парацетамол по 0,5-1 г до 4 таблеток в сутки (особенно парацетамол в свечах). Показаны также ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее производные. Препарат лучше применять в начале атаки. Необходимо учитывать и тяжесть приступа: при легких дают АСК в виде шипучего раствора. Если приступ сопровождается рвотой, применяют свечи метоклопрамида (20 мг). При более тяжелых приступах принимают АСК по 500 мг - до 2 таблеток (с промежутком 1 час). Хорошо действует седалгин. Необходимо помнить о противопоказаниях назначения АСК: наличие заболеваний желудочно- кишечного тракта (особенно язвенной болезни), склонность к кровотечениям, повышенная чувствительность к салицилатам, аллергия.

2-я группа базовых средств, купирующих мигренозные атаки, - препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии (ригетамин, дигидроэрготамин). При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применение указанных средств при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности. Наименьшими побочными свойствами обладает появившаяся в последнее время новая форма дигидроэрготамина - Дигидергот, применяющаяся в виде назального спрея, которая купирует через 20-30 минут как сам приступ, так и сопровождающие его явления (тошнота, рвота). Достоинством данного препарата являются удобство применения, отсутствие кумуляции.

3-я группа базовых препаратов, также наиболее эффективных в настоящее время - препараты серотонинового ряда, и в первую очередь суматриптан - селективный агонист серотонина. Препарат применяется по 50-100 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки) или 6 мг подкожно. Эффективность препарата достаточно высока: через 20-30 минут, максимум 1 час купируются самые тяжелые приступы, через 2-3 часа полностью восстанавливается работоспособность. Побочные явления: чувство покалывания, давления, тяжести в различных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость. Противопоказания: возраст старше 60 лет, детский возраст, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, неконтролируемая артериальная гипертензия. В настоящее время продолжают разрабатываться новые формы агонистов серотонина: наротриптан, золмитриптан и др. Наиболее перспективный из триптанов - золмитриптан (Зомиг) уже появился на российском рынке. Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия (15-20 мин.) В большинстве случаев достаточно одной таблетки (2,5 мг) для купирования атак.

Применяют также нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен и др.) для купирования приступов или для коротких курсов (не более 3-4 недель).

Важна длительность курсов профилактической терапии: не менее 3 месяцев, чаще от 4 до 6 месяцев. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой - научить больного купировать свои приступы и уметь предупреждать их. Важна диета, регулярное питание, исключение продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво).

Вообще важен здоровый образ жизни: плавание, лыжи, ходьба, наличие какого-либо увлечения, хобби, что создает положительное эмоциональное состояние и тем самым предупреждает возникновение атак. Все это дает пациенту уверенность в возможности самому справиться со своим недугом.